Buceando Sobre Fraude En España - Metodologia De Trabajo

Hoy presentamos 1 insight sobre el fraude en España desarrollados por Mateo de la Fuente, Director de Prestaciones y Servicios de AGP Gabinete Pericial en la que se abordaron la siguiente tema:

Metodología tradicional de Investigación de fraude

El sector asegurador se ha apoyado siempre en el olfato de los tramitadores y en las figuras externas tales como peritos, médicos o avisos de otros colaboradores sobre cosas que no cuadran en un siniestro y, al juntar todas esas piezas, y en función de lo que cada compañía tenga organizado, con área de fraude o sin ella, el tramitador gestiona los casos, pero nunca había habido ayuda externa de sistemas informáticos, como en la actualidad, que alertaran sobre un posible fraude y ha dado frutos, pero no lo que todo el mundo esperaba.

Y el olfato se va ganando con el tiempo, y del trabajo de aseguradora en aseguradora, ya sea por la metodología, por la cuestión cultural-regional o quizás por la línea de negocios.

Hablando específicamente de España, cada zona o región es diferente: por ejemplo la forma de pensar de Cataluña no tiene nada que ver con la de Andalucía ni con la gente de Galicia ni con la de Baleares, entonces aquellas compañías que han tenido descentralizada su gestión y se han apoyado en centros regionales, han sacado mejores frutos que aquellos que han estado centralizados, porque un andaluz conoce mejor a la gente de su zona y, al final, conoce al abogado, la clínica y demás personas que pueden engañar a la Compañía, y eso sólo lo brinda conocer la zona. A los peritos les pasa lo mismo. Y eso les pasa a los largos de los años, van tomando esa información y se la guardan y la van compartiendo con los compañeros, con lo cual también es muy importante hablar con otras aseguradoras, pedir ayuda, compartir conocimientos, experiencias, de casos que hayan ocurrido y cómo los han afrontado. Eso también ayuda mucho a la hora de resolver un caso.

Compartir información

Cuanto más conocimiento se tenga, cuanto más pongamos en práctica acciones comunes por parte de todas las compañías, más fácil será la lucha contra el fraude. Porque es un mal que afecta a todos. Los mismos defraudadores innovan, van mejorando sus técnicas, van aprendiendo de sus errores y, en esta carrera, el sector asegurador siempre va por detrás porque, hasta que no ocurre el fraude, no se sabe cómo va a pasar. Pero evidentemente la puesta en común de todos los problemas, también ayudaría a poner en común soluciones. Particularmente en España, por un tema de legislación, no se puede hacer, pero en pequeñas reuniones informales, en jornadas formativas a nivel sectorial, se comparten experiencias o de aquello que podría ser y se ve que entre todo ello sí que se habla y se comentan cosas, pero no hay un foro común donde se puedan compartir cosas como pasa en otros países de Europa, en Estados Unidos o en países sudamericanos, donde todos comparten experiencias y de allí se sacan conclusiones y acuerdos.

Como conclusión podríamos decir que la metodología que se utiliza para detectar el fraude es el resultado de la experiencia, de las cosas que se van aprendiendo y se van uniendo a esa gama de conocimientos para entender cuando llega un siniestro y observar qué es lo que suena mal, lo que he escuchado sobre esta persona o saber que tal persona tiene un historial.

Otro tema importante a considerar es entender el ramo en el que se trabaje, porque hay compañías que son mono-ramo u otras que cubren todos los ramos, pero al final de la historia cada compañía tiene su manual interno que dice que, cuando se produzca un siniestro, que la mayoría son de automóviles, de hogar, de vida, de salud, en función del ramo que sea, cuáles son los pasos a seguir. Y esos conocimientos sí se comparten con otras compañías para saber qué están haciendo y así, al contrastarlos y compartirlos, se mejoran las metodologías de lucha contra el fraude. Existen normativas y procedimientos pero, a la hora de resolver un fraude, las acciones pueden ser diferentes por compañía.

Hablemos de números

Con respecto al importe del fraude, aún siendo importante este concepto, eso no es lo más importante ya que puede ser desde 1 euro hasta 1.000 millones de euros. En el fondo lo que influye es el ramo para el que se está trabajando, no es lo mismo un siniestro de automóvil que otro de hogar, salud o vida; cada uno tiene sus diferencias y peculiaridades. Siempre se parte de una base común, que son un asegurado o un perjudicado que quieren defraudar con un siniestro real para sacar provecho y conseguir más dinero, inventando un siniestro que nunca ha ocurrido y a partir de allí utilizar sus trucos para cometer el fraude.

Luego, de acuerdo al ramo, debemos saber que para automóviles debemos proceder de una manera, en salud debo hacerlo de otra manera, en vida tengo que hacerlo de esta manera, etc. Es necesario hablar con los intervinientes en el siniestro, conseguir informes de Autoridades: policías, bomberos, etc.; acudir a registros que sean públicos para conseguir documentación y, a partir de ahí, con todo ese cúmulo de información y la experiencia del tramitador, se puede determinar si me encuentro frente a un siniestro real o posiblemente fraudulento y, utilizando el manual interno, seguir estos pasos: hablar con el detective o investigador privado, hablar con otras personas; como vemos, la cuantía no es tan importante como el tipo de siniestro que estoy viendo.