Cómo Los Controladores De Siniestros Evitan El Fraude Y Ahorran Costos Con Fotografías Instantáneas

Cuando Wouter Joosse, un gerente itinerante de productos en FRISS, evalúa la industria de seguros global, se sorprende por lo progresista que es el sector en Holanda. Innovador, digital y automatizado. Sin embargo, todavía piensa que se puede aún lograr más. Según Joosse, las aseguradoras pueden utilizar su función para aumentar la concientización sobre el fraude entre los manejadores de siniestros habituales y, al mismo tiempo, ampliar sus capacidades. Por ejemplo, mediante el uso de materiales fotográficos y de vídeo en el proceso de manejo de siniestros.

Las aseguradoras que trabajan con el software de detección de fraude de FRISS reciben una puntuación de FRISS en sus informes de siniestros. Verde significa que no hay nada sospechoso. Naranja significa que se han encontrado factores inusuales, y rojo, activan la alarma. Joosse estima que alrededor del 95 por ciento de los siniestros obtendrán una luz verde: se pagará tan pronto como sea posible. El rojo también es evidente. Pero, ¿qué se hace cuando es naranja? FRISS está tratando de convencer a las aseguradoras para que integren un plugin desarrollado por su socio eviid en la puntuación FRISS. eviid evalúa automáticamente la autenticidad del material visual.

Opción basada en el informe de siniestros

Este software hace que sea innecesario incluir una fotografía con cada siniestro. "Pensamos que anunciaríamos esta opción después de recibir el informe de siniestros", dice Joosse. "Cuando recibimos un siniestro con una puntuación naranja, podemos enviar automáticamente una señal a eviid solicitando al usuario final para que tome una fotografía o un vídeo del daño. Los controladores de siniestros pueden cargar ellos mismos la fotografía al sistema de la compañía de seguros, pero es preferible usar la aplicación eviid. Es un sistema cerrado. No hay manera de que las fotografías sean modificadas en este sistema".

El evaluador de fraude

¿Cuánto fraude probado elimina realmente FRISS del flujo de siniestros? Según Joosse, es posible dar una indicación general. "Estamos usando el sistema para crear un evaluador de fraude. Hay un cierto porcentaje de irregularidades, algunas de las cuales destacamos para el controlador de siniestros. Después de algunas preguntas con fines de verificación, nos sentimos satisfechos si alrededor de la mitad de estos son realmente investigados. Y entonces es suficiente si la mitad de estos casos se cierran como fraude comprobado".

Joosse resalta que el fraude comprobado no es el único indicador de calidad. "Por ejemplo, también medimos el monto reclamado frente al monto pagado de los siniestros que marcamos. Y el ahorro de tiempo en el procesamiento de siniestros".

¿Qué características de las fotografías comprueba el sistema?

"Las fotografías proporcionan automáticamente información de ubicación, además de la fecha y hora en que se tomó la fotografía. Actualmente nos centramos en confirmar o refutar un siniestro basada en esos metadatos. A largo plazo, también queremos poder interpretar la fotografía automáticamente. Esto significa evaluar si una fotografía presentada como daño de cristales realmente muestra daños en los cristales. Ese es el futuro".

El sistema funciona de la misma manera para los vídeos. Joosse también prefiere que los asegurados envíen un video de su siniestro en lugar de una foto. "Un video da mucho más contexto a un siniestro que una o dos fotografías. Y no sólo acerca el daño. El barrido de izquierda a derecha le da al manejador más contexto que el que proporciona una fotografía sobre un punto húmedo en el techo".

Despliegue más amplio que la detección de fraude

Friss está actualmente en conversaciones con tres aseguradoras holandesas para añadir la tecnología de eviid a sus servicios. Joosse ha notado que las empresas prefieren utilizar la tecnología de un modo más amplio que sólo para la detección de fraude. Por ejemplo, hacer que un asegurado envíe fotografías y videos verificados podría hacer que un gran número de las evaluaciones físicas sean superfluas. "De eso se tratan a menudo las conversaciones que mantenemos. ¿El proyecto debe guiarse por la experiencia o el siniestro en sí? ¿El departamento de investigación utilizará el producto? Desde una perspectiva de fraude, no me importa quién proporciona las fotografías. Sólo las considero necesarias".

¿Cómo evita que el asegurado se sienta como si estuviera siendo tratado como un potencial defraudador?

"Eso es algo que las aseguradoras a menudo temen. Creo que usted debe brindarle al asegurado una opción: o proporciona un video y su siniestro será tratado rápidamente. O bien, se enviará a un experto, lo cual extenderá el proceso de siniestros. Esto es algo que el cliente final entenderá". Usted debe dar al asegurado una opción: o proporcionan un video y su reclamo será tratado muy rápidamente. O bien, se enviará a un experto, lo cual extenderá el proceso de siniestros. Según Joosse, la presentación de fotografías y videos tiene un efecto preventivo, porque los estafadores abandonan sus reclamos prematuramente tan pronto como se les pide que proporcionen material visual.

Cuando se trata de la prevención, las aseguradoras también pueden hacer mucho al respecto. "En Friss podemos ver que la velocidad de manejo de siniestros es un factor en la tasa de fraude de un siniestro. En muchos casos, no hay nada fuera de lo común con un siniestro. Pero debido a que una aseguradora responde lentamente, o repetidamente pide información adicional, usted nota que la gente comienza a apilar siniestros y a exagerar los montos porque piensan que tienen que poner mucho esfuerzo en la presentación del siniestro. Si una aseguradora responde a los siniestros más rápidamente, la cantidad de fraude disminuye. Muchos siniestros también se pueden manejar automáticamente".

¿También pueden hacerse pagos automatizados?

Absolutamente. Si el siniestro está cubierto, entonces las aseguradoras deben centrarse en la pronta respuesta del siniestro. Creo que es más importante que las aseguradoras digan: Quiero tener certidumbre sobre determinados puntos. ¿Estoy seguro de que no voy a pagar al estafador? ¿Estoy seguro de que no estoy pagando siniestros anteriores? ¿Estoy seguro de que el monto reclamado es correcto? Si usted puede responder sí a todas estas preguntas, entonces debe pagar inmediatamente. Independientemente del monto reclamado. Con Friss podemos añadir mucha velocidad y certidumbre a ese proceso".

La sospecha de fraude es una. Demostrar fraude es un proceso lento y costoso. ¿Cómo evita que sus departamentos se sobrecarguen con informes de siniestros?

"En primer lugar: si un asegurado está actuando de manera fraudulenta y usted tiene pruebas, debe investigar. Previamente, si lo pienso, hay una gran cantidad de pasos en el proceso de manejo de siniestros: el siniestro podría haber sido verificado en este punto también. Es mejor confrontar previamente al asegurado con los hechos. No necesita un investigador de fraude para eso. Un controlador de siniestros también puede solicitarle: "podemos ver varios tipos de daño que son similares. Por favor, explique". Si el asegurado no tiene una historia sólida, entonces usted no paga. También podría sugerir el pago de una cantidad excepcionalmente baja. Si el asegurado reclama 500 euros, pero sólo cubre 100 euros. Ese es el tipo de negociación que debe ocurrir.

Como aseguradora, ¿quiere saberlo todo?

"Esa es una pregunta de tipo moral. Ese es el conflicto que a menudo tenemos entre un departamento de manejo de fraudes y un departamento de siniestros. El departamento de siniestros dirá: "Quiero tratar el siniestro de la forma más rápida y eficiente posible. No necesito saber cosas que no son relevantes. Mientras un investigador dirá: 'Quiero verlo todo'. Es una mezcla. Durante el proceso de implementación de Friss, obtenemos una gran cantidad de datos históricos que muestran siniestros fraudulentos que podrían haber sido detectados. A continuación, podemos ajustar el sistema a la capacidad disponible. Pero, en ese momento, también le indica a esa aseguradora: estos son los siniestros que no ha detectado. Nos encontramos regularmente con puntos ciegos en los datos históricos. ¿Les preguntamos a las aseguradoras si les gustaría ver estos datos? Porque si van a visualizarlos, significará medio por ciento más de detección y les costará, por ejemplo, 2 FTE extra. Es una evaluación constante: ¿qué se ignora y qué se detecta? Ignoramos muchas anomalías, pero son decisiones conscientes".

Una vez más: ¿debería investigar el fraude en detalle si no es importante?

"Lidiamos con este tema más a menudo. Algunas aseguradoras incluso utilizan modelos de cálculo internos. Si un departamento de siniestros identifica un siniestro fraudulento, esto cuesta dinero. Creo que también puede gestionar el proceso de siniestros en este sentido. Cuando un manejador de siniestros piensa: 'obviamente algo está pasando aquí: esto no es cierto, pero no puedo justificarlo'. Entonces también podría proponer el pago de una cantidad excepcionalmente baja. Si el asegurado reclama 500 euros, sólo se podían cubrir 100 euros. Ese es el tipo de negociación que debería ocurrir. ¿Va a iniciar otra investigación por estos 100 euros? Si ese asegurado persiste y llegara a aumentar la cantidad de su siniestro porque usted está negociando, entonces por supuesto usted debe involucrar al departamento de fraude".

Según Joosse, las aseguradoras pueden utilizar su función para aumentar la concientización sobre el fraude entre los manejadores de siniestros habituales y, al mismo tiempo, ampliar sus capacidades. "Ese es un tema que aplicamos a cada proyecto. De ahí los videos. Esto permite a un controlador de siniestros hacer algo más que simplemente entregar un siniestro a un experto. En cualquier caso, no debería ser una responsabilidad compartida de los departamentos, porque entonces puede perderse mucha información".

¿Realmente tiene que reeducar a las aseguradoras sobre su proceso de litigio en los siniestros?

"A veces hablamos sobre esto con las aseguradoras. ¿Van a probar FRISS con uno o dos empleados, o ya están involucrados en algún tipo de proyecto de manejo de siniestros 2.0? Hemos notado que muchas iniciativas ya están en marcha en las aseguradoras. Es cierto que nuestro producto es mucho más eficiente cuando estamos involucrados. También depende un poco de quién es el comprador de nuestro producto. Si es el departamento de investigación, entonces a los controladores de siniestros sólo se les informa que no pueden continuar con la investigación del siniestro. También tenemos aseguradoras donde el departamento de siniestros recibe información sobre los resultados de detección y puede continuar con la investigación. Preferimos este último caso. Mi objetivo principal es incluir fotografías y videos en el proceso de manejo de siniestros. Ese es el mensaje de FRISS que sigo repitiendo". Entrevista original presentada en AM: Insurance Innovation Magazine.