Pesquisa sobre fraude em seguros
Tendências emergentes, ameaças e riscos para o setor segurador mundial
Introdução
"O setor de Seguros em nossa região tem feito esforços consideráveis para melhorar sua imagem e demonstrar sua utilidade nos momentos mais vulneráveis enfrentados por pessoas, famílias e empresas. Os índices de pagamento de sinistros e o montante que o setor devolve à mutualidade como parte da reparação dos danos sofridos são consideráveis.
No entanto, ainda persiste a ideia de que as seguradoras ‘têm muito dinheiro’ e que não é errado tentar obter alguma vantagem delas. A tecnologia atualmente permite detectar comportamentos incomuns ou fora do habitual nos processos de ajuste e avaliação de um sinistro. Está em constante evolução quanto à capacidade de antecipar fraudes e evitar que a mutualidade seja afetada por aqueles que buscam obter benefícios indevidos. Será necessário que, ao mesmo tempo em que se trabalha em todos os processos e tecnologia possíveis, haja também um esforço de conscientização, tanto dentro das seguradoras quanto para o público em geral, deixando claras as consequências jurídicas que podem surgir ao serem flagrados em condutas fraudulentas. É preciso dizer de forma contínua e contundente que fraude não é um jogo, mas um crime que afeta a todos nós."
César Rojas, Director of El Asegurador Periódico de México
A fraude em seguros custa aos Estados Unidos 308,6 bilhões de dólares por ano, devido ao aumento dos prêmios e dos custos médicos e legais. Detalhando mais, o FBI estima que a fraude em seguradoras de seguros gerais atinge cerca de 40 bilhões de dólares anualmente. Estima-se que o custo de fraude em sinistros acrescente outros 6,8 a 9,3 bilhões de dólares às perdas de sinistros de automóveis todos os anos. Quanto às indenizações por acidentes de trabalho, estima-se que a fraude em sinistros e prêmios atinge 34 bilhões de dólares anuais.
Diante desses números, não é surpresa que a gestão de fraudes no setor de seguros continue sendo uma prioridade mundial para as partes interessadas do setor. O aumento dos custos de seguros nos últimos anos, devido a diversos fatores macroeconômicos, é agravado pela fraude. As seguradoras devem fazer todo o possível para mitigar e gerir a fraude no setor.
A mitigação da fraude como prioridade
Foi solicitado aos entrevistados que classificassem a forma como suas organizações priorizam a mitigação da fraude em uma escala de 1 a 10 (onde 10 é a resposta mais alta). Essa mesma pergunta também foi feita na nossa última pesquisa de 2021.
Em 2021, os entrevistados classificaram os esforços de mitigação da fraude de suas organizações com uma média de 7,7 na escala de 1 a 10. Em 2023, no entanto, essa resposta nos países de língua inglesa foi uma média de 5,9 na mesma escala de classificação. Na América Latina, entretanto, o índice permaneceu em 7,7, onde 31% dos entrevistados o classificaram com 10, a pontuação mais alta.
Efeitos da crise global do custo de vida na fraude de seguros
O FMI informa que a maioria dos países continua a enfrentar uma inflação geral e subjacente elevada. Isso eleva o custo dos alimentos e da energia a níveis ainda maiores, o que coloca muitas pessoas em situação crítica ao redor do mundo.
Quando as pessoas são forçadas a situações extremas, é possível que tomem medidas desesperadas para proteger suas famílias, incluindo fraudes a seguros. O motivo é uma parte do triângulo da fraude e, quando as pessoas tentam justificar suas ações, podem decidir aumentar um sinistro existente ou fingir uma perda para enganar sua seguradora.
Na América Latina, verificamos que sinistros encenados, sinistros exagerados e informações falsas no momento da subscrição têm a mesma importância (70,3%). Isso coincide com as respostas da pesquisa global.
Efeitos das catástrofes naturais na fraude
Perguntamos aos entrevistados como as catástrofes naturais em suas regiões afetavam a fraude nos seguros e obtivemos respostas interessantes. No mundo todo, 63% consideraram que os fraudadores aproveitavam o aumento do volume de sinistros declarados após catástrofes naturais. Outros 62% observaram sinistros exagerados após catástrofes, e 49% dos entrevistados perceberam o desenvolvimento de novos esquemas de fraude após catástrofes naturais.
Isso é muito semelhante na América Latina, onde 57% consideraram que os fraudadores aproveitavam o aumento do volume de sinistros declarados após catástrofes naturais; 63% observaram sinistros exagerados após catástrofes e 52% dos entrevistados perceberam o desenvolvimento de novos esquemas de fraude após catástrofes naturais.
63%
Considerou que os fraudadores se aproveitavam do maior volume de sinistros declarados após as catástrofes naturais.
62%
Tinha observado sinistros exagerados após as catástrofes.
49%
Dos entrevistados, observou-se o desenvolvimento de novos esquemas de fraude após as catástrofes naturais.
Consciência das Consequências da Fraude
Perguntamos aos entrevistados se eles acreditavam que as pessoas em seu país tinham consciência das consequências de cometer fraudes em seguros. Em nível global, 61% dos entrevistados não acreditam que as pessoas em seu país estejam cientes das consequências. Na América Latina, no entanto, essa cifra é de 47%.
Entre as razões pelas quais os entrevistados acreditam que as pessoas não estão conscientes dessas consequências está a falta de conhecimento geral sobre as repercussões da fraude. Para a América Latina em geral, isso também pode estar relacionado com uma menor difusão dos seguros. Com o aumento do seguro integrado, isso pode mudar nos próximos anos.
Um fator mais preocupante é que alguns entrevistados acreditam que a fraude em seguros é considerada um assunto trivial, até mesmo por parte dos corretores. No entanto, considerando os custos para a sociedade, a fraude em seguros deve ser levada a sério.
Percentual de subscrições que contêm fraude
As solicitações de subscrição, MTA e renovações na sua região contêm algum elemento de fraude.
Mundial
31%
21%
4%
31% acredita que entre 6% e 10% das subscrições contêm algum elemento de fraude
21% estima que esse número esteja entre 1% e 5%
4% dos entrevistados acreditam que a cifra é muito inferior, abaixo de 1%
Para América Latina
22%
16%
22% dos entrevistados acreditam que entre 6% e 10% das subscrições contêm algum elemento de fraude
16% estima que esse número esteja entre 1% e 5%
Percentual de Fraude Detectada nas Subscrições
Mundial
49%
12%
49% dos entrevistados acreditam que o percentual de fraude detectado no momento da solicitação está entre 1% e 5%
12% acredita que o percentual está entre 6% e 10%
Para América Latina
16%
22%
16% dos entrevistados acreditam que o percentual de fraude detectado no momento da solicitação está entre 1% e 5%
22% acredita que o percentual está entre 6% e 10%
Formas de Prevenir a Fraude
Existem diversos métodos e aplicações em uso atualmente para ajudar a detectar e prevenir a fraude em todos os níveis do ciclo de vida do seguro. Alguns incluem intervenção humana, por exemplo, por meio da conscientização dos funcionários sobre sinais de alerta. Outras formas de detectar e prevenir a fraude envolvem meios técnicos e o uso de tecnologia para ajudar a identificar e mitigar a fraude.
Prevenção de Fraude nas Subscrições
Empresas de todo o mundo estão implementando ferramentas para ajudar a prevenir a fraude nas subscrições. Cerca de três quartos dos entrevistados confirmaram que suas empresas implementaram treinamento em prevenção de fraudes (78%), têm diretrizes de subscrição (65%) e contam com um processo para analisar o histórico de sinistros (75%) para ajudar a prevenir a fraude nas subscrições.
Na América Latina, as prioridades são ligeiramente diferentes: 88% implementaram treinamento em prevenção de fraudes, 81% possuem uma base de dados de referências cruzadas, 70% têm diretrizes de subscrição e histórico de sinistros, 59% realizam verificação de identidade, 66% fazem verificação de documentos e 55% utilizam algum tipo de aprendizado de máquina ou Inteligência Artificial (IA).
49% dos entrevistados também realizam outros esforços de prevenção de fraudes, como verificação de identidade, e 53% usam verificação de documentos. 39% dos entrevistados afirmam utilizar algum tipo de aprendizado de máquina ou IA para detectar fraudes nas subscrições. Esta é uma área que provavelmente continuará crescendo conforme mais tecnologia estiver disponível, mas as limitações atuais de tecnologia e disponibilidade podem estar restringindo seu uso. Mais educação sobre como a IA pode ajudar a prevenir a fraude nas subscrições poderia contribuir para o aumento de sua adoção.
Resultados dos Esforços para Prevenir a Fraude nas Subscrições
Quando perguntados sobre os resultados dos esforços de prevenção de fraudes nas subscrições, a maioria dos entrevistados (70%) concordou que o principal resultado foi uma maior conscientização de toda a empresa sobre os esquemas de fraude. Isso se correlaciona com os esforços de educação e treinamento em fraude, que a maioria dos entrevistados identifica como seu principal método de prevenção.
Na América Latina, os entrevistados concordam que o resultado mais importante dos esforços para prevenir a fraude nas subscrições é a melhoria da qualidade da carteira (76%), enquanto o aumento da conscientização de toda a empresa sobre os esquemas de fraude ocupa o segundo lugar (71%).
Prevenção de Fraude nos Sinistros
Semelhante à prevenção de fraudes nas subscrições, a maioria dos entrevistados em nível global (82%) apontou que suas empresas recorrem ao treinamento de conscientização sobre fraudes para ajudar a prevenir fraudes nos sinistros. Cerca de metade dos entrevistados mencionou o uso de ferramentas para cruzamento de dados e verificação de informações, além de buscas nas redes sociais e análise de comportamento dos solicitantes.
Na América Latina, a maioria dos entrevistados (86%) usa ferramentas para cruzamento de dados e verificação de informações, seguidas de treinamento em conscientização sobre fraudes para ajudar a preveni-las nos sinistros (80%), análise do comportamento dos solicitantes (71%) e uso de redes sociais (66%).
Em comparação com o resto do mundo, onde apenas 4% mencionou não contar com mecanismos para prevenir fraudes nos sinistros, na América Latina, um preocupante 19% mencionou não ter mecanismos para prevenir fraudes nos sinistros.
Resultados dos Esforços para Prevenir a Fraude nos Sinistros
Na América Latina, 90% dos entrevistados afirmaram que o aumento da conscientização foi um resultado positivo de seus esforços para prevenir fraudes nos sinistros, um número muito maior em comparação com a perspectiva global, na qual 60% afirmou o mesmo. A melhoria na segmentação de sinistros e a redução dos custos operacionais também foram destacados por 71% dos entrevistados na região.
Plataformas de Prevenção e Detecção de Fraudes
Fizemos várias perguntas aos entrevistados sobre suas plataformas de prevenção e detecção de fraudes, começando por saber se possuíam alguma. 35% dos entrevistados declararam utilizar uma solução externa, enquanto 28% utilizavam uma solução interna. Outros 28% declararam não ter nenhuma solução, e cerca de 5% confiavam em soluções pontuais para atender suas necessidades.
Para América Latina: 25% dos entrevistados declararam utilizar uma solução externa e 37% utilizavam uma solução interna. 16% declararam não ter nenhuma solução e cerca de 16% confiavam em soluções pontuais para atender suas necessidades.
35%
28%
28%
5%
35% dos entrevistados declararam utilizar uma solução externa
28% uma solução caseira
28% declarou não dispor de nenhuma solução
5% confiou em soluções pontuais para cobrir suas necessidades
Continua o debate sobre construir ou comprar uma plataforma de prevenção e detecção de fraudes. Criar uma solução interna pode ser caro, especialmente se a empresa não possui equipes de Tecnologia da Informação (TI) e recursos técnicos. Além da construção inicial, a empresa deve estar preparada para manter e atualizar a solução, o que pode consumir muito tempo.
Comprar uma solução tornou-se uma opção popular para muitas empresas, pois a maioria delas são configuráveis e acessíveis. Algumas podem ser implementadas e implantadas muito mais rapidamente do que construir um sistema, com pouco esforço de manutenção, já que as atualizações vêm diretamente do fornecedor.
O fato de que na América Latina 16% dos entrevistados afirmaram não possuir uma plataforma de prevenção e detecção de fraudes destaca as lacunas existentes em muitas empresas. Detectar e prevenir fraudes no nível de solicitação e ao longo do ciclo de vida dos sinistros é essencial para qualquer seguradora, independentemente de seu porte. A fraude custa tempo e dinheiro às seguradoras e aos segurados, o que torna vital o investimento em esforços para mitigá-la.
Dado que muitas empresas já estão treinando seus funcionários para a conscientização e detecção de fraudes, a implementação de uma plataforma que ajude a identificar sinais potenciais de fraude no início do processo de sinistros ou solicitação pode ser o próximo passo nos esforços de mitigação de fraudes.
Satisfação com a Plataforma de Prevenção e Detecção de Fraudes
Após a última pergunta, pedimos aos entrevistados que possuíam uma plataforma que avaliassem sua satisfação com a solução em uma escala de 1 a 10, onde 10 é a resposta mais alta. A resposta média na América Latina foi de 7,7. Isso demonstra que, em geral, as seguradoras latino-americanas estão bastante satisfeitas com as soluções que têm implementadas.
Soluções Técnicas para Detectar Fraudes
Os entrevistados implementaram várias soluções técnicas em um esforço para combater a fraude. O método mais comum, relatado por 69% dos entrevistados na América Latina, é o uso de sinalizadores vermelhos automatizadas por meio de regras de negócios. As próximas soluções técnicas mais populares incluem visualização de dados para detectar anomalias (59%), análise de redes sociais (50%), mineração de textos (32%) e análise de vídeo (30%). Alguns entrevistados também utilizam análises preditivas e análise de voz em sua luta contra a fraude.
Essas soluções indicam que as empresas estão diversificando seus esforços de prevenção e detecção de fraudes usando ferramentas e métodos mais técnicos. À medida que mais ferramentas se tornem disponíveis, é provável que os índices de adoção continuem a aumentar.
Curiosamente, uma média de 19% dos entrevistados confirmou que não utiliza soluções técnicas para ajudar a detectar, prevenir ou mitigar fraudes. Isso pode ser atribuído à falta de conscientização sobre como esse tipo de ferramenta pode ser útil quando implementada em conjunto com um programa de educação dos funcionários.
Ferramentas Utilizadas para o Acompanhamento de Casos de Fraude
O acompanhamento e a investigação de casos suspeitos de fraude são importantes. As seguradoras devem cumprir os requisitos normativos e continuar a prestar atendimento ao cliente enquanto investigam possíveis casos de fraude. Isso significa que é imprescindível dispor de uma forma de rastrear casos suspeitos de fraude.
Perguntamos aos entrevistados sobre as ferramentas e processos que utilizam para rastrear e investigar possíveis casos de fraude em suas empresas. Na América Latina, 56% dos entrevistados utilizam um sistema específico de gestão de casos, em comparação com 48% no nível global. Quase metade deles (48%) declarou possuir um sistema central, ligeiramente acima do percentual global de 42%.
Uma média de 28% dos entrevistados confia no Excel, enquanto 24% utilizam uma unidade compartilhada para acompanhar seus possíveis casos de fraude. Isso é semelhante às respostas globais.
O fato de tantos entrevistados confiarem no Excel ou em uma unidade compartilhada levanta preocupações de privacidade e segurança de dados. Esses programas representam possíveis pontos fracos na organização em termos de segurança. Além disso, essas soluções podem não cumprir a maioria das regulamentações de privacidade, mas ter uma solução segura de gestão de casos resolveria esse problema.
30%
Uma média de 28% dos entrevistados confia no Excel
25%
24% utiliza uma unidade compartilhada para acompanhar seus possíveis casos de fraude
Desafios Relacionados com a Mitigação e Gestão da Fraude
Apesar da importância de mitigar e gerenciar a fraude, as seguradoras ainda enfrentam alguns desafios na luta contra a fraude.
Maiores Desafios Gerais na Gestão de Fraude
As principais preocupações este ano foram relacionadas aos dados. Com o reforço das leis globais sobre privacidade e uso de dados, empresas de todos os setores precisam ter mais cuidado com os dados que mantêm, analisam e compartilham. Esse desafio é refletido nos esforços de prevenção de fraudes, pois as seguradoras lutam para cumprir as regulamentações e manter os dados seguros e privados, ao mesmo tempo que investigam atividades fraudulentas potenciais.
Os entrevistados afirmaram que o maior desafio que enfrentam para responder de forma eficaz à fraude é a qualidade dos dados internos, mencionada por 61% dos entrevistados, seguido de perto pelo acesso a dados externos (53%). Outros 40% mencionaram privacidade e proteção de dados, o que indica que os entrevistados estão conscientes das deficiências de não ter uma solução específica de gestão de casos.
Na América Latina, os entrevistados afirmaram que o maior desafio que enfrentam para responder eficazmente à fraude é a qualidade dos dados internos, mencionada por 51% dos entrevistados, seguido pelo acesso a dados externos (41%). Outros 30% mencionaram privacidade e proteção de dados, refletindo a importância de ter uma solução específica de gestão de casos. É relevante que 38% dos entrevistados mencionaram a cooperação entre companhias de seguros como um grande desafio, enquanto 34% consideraram que garantir uma postura de tolerância zero contra fraudes deveria ser uma prioridade.
2024
61%
Qualidade dos dados internos
53%
Acesso a dados externos
40%
Privacidade e proteção de dados
2022
44%
Cooperação com outras seguradoras
33%
Falta de recursos de TI
32%
Acompanhar o modus operandi do fraudador moderno
2020
46%
Manter-se à frente no esquema de fraude
46%
Recursos de TI limitados para instalação e manutenção
32%
Integração deficiente de dados
Sobre a FRISS
A FRISS é o fornecedor líder de Automação da Confiança para seguros gerais. Sua pontuação baseada em dados em tempo real e o conhecimento global em seguros oferecem confiança e compreensão instantânea dos riscos inerentes de todos os clientes e suas interações. Baseada em tecnologia de última geração, a Automação da Confiança permite gerenciá-la ao longo da cadeia de valor do seguro, desde a primeira cotação até o momento do sinistro e investigações quando necessário.
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https://www.imf.org/external/pubs/ft/ar/2023/in-focus/cost-of-living-crisis/
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