Información sobre el fraude
Tendencias emergentes, amenazas y riesgos para el sector asegurador mundial
Introducción
"El Seguro en nuestra región ha hecho esfuerzos considerables para mejorar su imagen y demostrar su utilidad en los momentos más vulnerables por los que transitan personas, familias y empresas. Los índices de pago de siniestros y la cantidad que el sector regresa a la mutualidad como parte de la reparación de los daños que sufre son considerables.
Sin embargo, aún sigue en el colectivo la idea de que las aseguradoras “tienen mucho dinero” y que no está del todo mal tratar de sacar alguna ventaja de ellas. La tecnología hoy permite detectar comportamientos extraños o fuera de lo habitual en los procesos de ajuste y valuación de un siniestro. Constantemente ha estado evolucionando en la manera en la cual puede anticiparse al fraude y prevenir que la mutualidad se vea afectada por aquellos que pretenden obtener beneficios que no les corresponden. Será necesario que, al tiempo que se trabaja en todos los procesos y tecnología posible, se haga también un trabajo de culturización tanto dentro de las aseguradoras como hacia el público en general para dejar claras las consecuencias jurídicas que pueden sufrir al ser sorprendidos en conductas fraudulentas. Que se diga de manera constante y contundente que el fraude no es un juego, sino un delito que nos afecta a todos."
César Rojas, Director of El Asegurador Periódico de México
El fraude en los seguros cuesta a los Estados Unidos 308 600 millones de dólares al año por el aumento de las primas y de los costos médicos y legales. Si desglosamos aún más, el FBI calcula que el fraude en aseguradoras de seguros generales asciende a unos 40 000 millones de dólares anuales. Se calcula que el costo del fraude de siniestros añade otros 6800 a 9300 millones de dólares a las pérdidas de siniestros de automóviles cada año. En cuanto a las indemnizaciones por accidentes de trabajo, se calcula que el fraude en siniestros y primas asciende a 34 000 millones de dólares anuales.
Teniendo en cuenta estas cifras, no es ninguna sorpresa que la gestión del fraude en el sector de los seguros siga siendo una prioridad mundial para las partes interesadas del sector. Los costos de los seguros ha aumentado en los últimos años debido a diversos factores macroeconómicos, y el fraude solo contribuye a aumentarlos. Las aseguradoras deben hacer todo lo posible para mitigar y gestionar el fraude en el negocio de los seguros.
La mitigación del fraude como prioridad
Se pidió a los encuestados que calificaran la forma en que sus organizaciones priorizan la mitigación del fraude en una escala del 1 al 10 (donde 10 es la respuesta más alta). Esta misma pregunta también se formuló en nuestra última encuesta de 2021.
En 2021, los encuestados calificaron los esfuerzos de mitigación del fraude de sus organizaciones con un promedio de 7,7 en la escala del 1 al 10. En 2023, sin embargo, esa respuesta en los países de habla inglesa fue de un promedio de 5,9 en la misma escala de calificación. En América Latina, sin embargo, seguía siendo de 7,7 donde el 31 % de los encuestados lo calificó con un 10, la opción más alta.
Efectos de la crisis global del costo de vida en
el fraude de seguro
El FMI informa que la mayoría de los países siguen enfrentándose a una elevada inflación general y subyacente. Esto eleva el costo de los alimentos y la energía a niveles aún mayores, lo que pone en crisis a muchas personas en todo el mundo.
Cuando las personas se ven forzadas a situaciones extremas, es posible que tomen medidas desesperadas para proteger a sus familias, incluido el fraude a los seguros. El motivo es una parte del triángulo del fraude y, cuando las personas intentan justificar sus acciones, es posible que decidan agrandar un siniestro existente o fingir una pérdida para defraudar a su aseguradora.
En Latinoamérica encontramos que los siniestros escenificados, los siniestros exagerados y la información falsa en el momento de la suscripción tienen la misma importancia (70,3 %). Esto coincide con las respuestas de la encuesta global.
Efectos de las catástrofes naturales en el fraude
Preguntamos a los encuestados cómo afectaban las catástrofes naturales ocurridas en sus regiones al fraude en los seguros, y obtuvimos respuestas interesantes. En todo el mundo, el 63 % consideró que los estafadores se aprovechaban del mayor volumen de siniestros declarados tras las catástrofes naturales. El 62 % había visto siniestros exagerados tras las catástrofes, y el 49 % de los encuestados observó el desarrollo de nuevos esquemas de fraude tras las catástrofes naturales.
Esto es muy similar en Latinoamérica, donde el 57 % consideró que los estafadores se aprovechaban del mayor volumen de siniestros declarados tras las catástrofes naturales, el 63 % había visto siniestros exagerados tras las catástrofes, y el 52 % de los encuestados observó el desarrollo de nuevos esquemas de fraude tras las catástrofes naturales.
Existen algunas diferencias regionales en la forma en que los encuestados ven los efectos de las catástrofes naturales sobre el fraude. Por ejemplo, en los Países Bajos, el 18 % de los encuestados no cree que las catástrofes naturales repercutan en el fraude, pero observan el desarrollo de nuevos esquemas de fraude tras las catástrofes. En España y Latinoamérica, el 21 % de los encuestados no veían repercusiones de las catástrofes en el fraude. Una posible explicación es que estas regiones se han visto afectadas por menos catástrofes naturales a gran escala en comparación con otras partes del mundo, lo que podría hacer que el fraude relacionado con las catástrofes pareciera insignificante.
Durante los sucesos catastróficos, pueden exagerarse los escenarios de siniestros de alta frecuencia y baja gravedad, como las pérdidas por deterioro de alimentos, vandalismo y robo. Estos siniestros pueden ser tramitados por ajustadores menos experimentados, o simplemente por ajustadores abrumados que trabajan en tareas de guardia, y los estafadores saben que se pagará un porcentaje de estos siniestros fraudulentos.
63%
Consideró que los estafadores se aprovechaban del mayor volumen de siniestros declarados tras las catástrofes naturales
62%
Había visto siniestros exagerados tras las catástrofes
49%
De los encuestados observó el desarrollo de nuevos esquemas de fraude tras las catástrofes naturales
Conciencia de las consecuencias del fraude
Preguntamos a los encuestados si creían que la gente de su país era consciente de las consecuencias de cometer fraude en los seguros. A nivel mundial, el 61 % de los encuestados no cree que la gente en su país sea consciente de las consecuencias. En Latinoamérica, sin embargo, la cifra es del 47 %.
Entre las razones por las que los encuestados creen que la gente no es consciente de estas consecuencias se incluye el desconocimiento general de las repercusiones del fraude. Para Latinoamérica en general, esto también podría tener que ver con una menor difusión general de los seguros. Con el auge del seguro integrado, esto podría cambiar en los próximos años.
Un factor más preocupante es que algunos encuestados creen que el fraude a los seguros se considera un asunto trivial, incluso por parte de los fiscales. Sin embargo, teniendo en cuenta los costos para la sociedad, el fraude a los seguros debe tomarse en serio.
Porcentaje de solicitudes que contienen fraude
Las solicitudes de suscripción, MTA y renovaciones en su región contienen algún elemento de fraude
Mundial
31%
21%
4%
El 31% cree que entre el 6% y el 10% contienen algún elemento de fraude
El 21% sitúa esa cifra entre el 1% y el 5%
El 4% de los encuestados cree que la cifra es muy inferior, por debajo del 1%.
Para Latinoamérica
22%
16%
El 22% de los encuestados cree que entre el 6% y el 10% contienen algún elemento de fraude
El 16% sitúa esa cifra entre el 1% y el 5%
Porcentaje de fraude detectado en las solicitudes
Mundial
49%
12%
El 49% de los encuestados cree que el porcentaje de fraude detectado al momento de la solicitud está entre el 1% y el 5%
El 12% cree que el porcentaje se sitúa entre el 6% y el 10%
Para Latinoamérica
16%
22%
El 16% de los encuestados cree que el porcentaje de fraude detectado al momento de la solicitud está entre el 1% y el 5%
El 22 % cree que el porcentaje se sitúa entre el 6% y el 10%
Formas de prevenir el fraude
Existen varios métodos y aplicaciones en uso hoy en día para ayudar a detectar y prevenir el fraude en todos los niveles del ciclo de vida del seguro. Algunos de ellos incluyen la intervención humana, por ejemplo, a través de la concienciación de los empleados sobre las señales de alarma. Otras formas de detectar y prevenir el fraude incluyen medios técnicos y el uso de la tecnología para ayudar a identificar y mitigar el fraude.
Prevención del fraude en las aplicaciones
Empresas de todo el mundo están implantando herramientas para ayudar a prevenir el fraude en las solicitudes. Alrededor de tres cuartos de los encuestados confirmaron que sus empresas han implementado la formación en prevención del fraude (78 % de los encuestados), tienen directrices de suscripción (65 %) y cuentan con un proceso para analizar el historial de siniestros (75 %) para ayudar a prevenir el fraude en las solicitudes.
En Latinoamérica, vemos que las prioridades son ligeramente diferentes: el 88 % ha implementado formación en prevención del fraude, el 81 % tiene base de datos de referencias cruzadas, el 70 % tiene directrices de suscripción e historial de siniestros, el 59 % tiene verificación de identidad, el 66 % tiene verificación de documentos y el 55 % informó que utiliza alguna forma de aprendizaje automático o Inteligencia Artificial (IA).
El 49 % de los encuestados también despliega otros esfuerzos de prevención del fraude, como la verificación de la identidad, y el 53 % utiliza la verificación de documentos. El 39 % de los encuestados afirma utilizar algún tipo de aprendizaje automático o IA para detectar el fraude en las solicitudes. Se trata de un área que probablemente seguirá creciendo a medida que se disponga de más tecnología, pero las limitaciones actuales de la tecnología y la disponibilidad podrían estar limitando su uso. Una mayor educación sobre cómo la IA puede ayudar a prevenir el fraude en las solicitudes podría contribuir a sus índices de adopción.
Resultados de los esfuerzos para prevenir el fraude en las aplicaciones
Cuando se les preguntó por los resultados de los esfuerzos de prevención del fraude en las aplicaciones, la mayoría de los encuestados (70 %) coincidieron en que el principal resultado era una mayor concienciación de toda la empresa sobre los esquemas de fraude. Esto se correlaciona con los esfuerzos de educación y formación en materia de fraude que la mayoría de los encuestados señalan como su principal método de prevención.
En Latinoamérica, observamos que los encuestados coinciden en que el resultado más importante de los esfuerzos para prevenir el fraude en las solicitudes es una mejor calidad de la cartera (76 %), mientras que el aumento de la concienciación en toda la empresa sobre los esquemas de fraude ocupa el segundo lugar (71 %).
Prevención del fraude en los siniestros
De forma similar a la prevención del fraude en las solicitudes, la mayoría de los encuestados a nivel mundial (82 %) señalaron que sus empresas recurrían a la formación de concienciación sobre el fraude para ayudar a prevenir el fraude en los siniestros. Alrededor de la mitad de los encuestados dijeron que también utilizaban herramientas para cotejar datos y cruzar información, además de buscar en las redes sociales y analizar el comportamiento de los reclamantes.
En América Latina, la mayoría de los encuestados (86 %) utilizó herramientas para cotejar datos y cruzar información, seguidas de la formación en concienciación sobre el fraude para ayudar a prevenirlo en los siniestros (80 %), mediante el análisis del comportamiento de los reclamantes (71 %), junto con las redes sociales (66 %).
En comparación con el resto del mundo, donde solo el 4 % mencionó no contar con mecanismos para prevenir el fraude en los siniestros, en Latinoamérica un preocupante 19 % mencionó no contar con mecanismos para prevenir el fraude en los siniestros.
Resultados de los esfuerzos para prevenir el fraude en los siniestros
En Latinoamérica, el 90 % de los encuestados afirmó que el aumento de la concienciación era un resultado positivo de sus esfuerzos para prevenir el fraude en los siniestros, una cifra mucho más alta en comparación con la perspectiva global, en la que el 60 % afirmó lo mismo. Le siguió en Latinoamérica el 71 % de mejora de la segmentación de siniestros y también el 71 % de reducción de costos operativos.
Plataformas de prevención y detección del fraude
Se hicieron varias preguntas a los encuestados sobre su plataforma de prevención y detección del fraude, empezando por si disponían de una. El 35 % de los encuestados declaró utilizar una solución externa y el 28 % una solución casera. El 28 % declaró no disponer de ninguna solución y alrededor del 5 % confió en soluciones puntuales para cubrir sus necesidades.
Para Latinoamérica: el 25 % de los encuestados declaró utilizar una solución externa y el 37 % tenía una solución casera. El 16 % declaró no disponer de ninguna solución y alrededor del 16 % confió en soluciones puntuales para cubrir sus necesidades.
35%
28%
28%
5%
El 35% de los encuestados declaró utilizar una solución externa
El 28% una solución casera
El 28% declaró no disponer de ninguna solución
El 5% confió en soluciones puntuales para cubrir sus necesidades
Continúa el debate entre construir o comprar una plataforma de prevención y detección de fraudes. Crear una solución casera puede ser costoso, sobre todo si la empresa no cuenta con equipos de tecnologías de la información (TI) y recursos técnicos. Más allá de la construcción inicial, la empresa debe estar preparada para mantener y actualizar la solución, lo que puede llevar mucho tiempo.
Comprar una solución se ha convertido en una opción popular para muchas empresas porque la mayoría de ellas son configurables y asequibles. Algunas pueden implementarse y desplegarse mucho más rápido que construir un sistema, con poco esfuerzo de mantenimiento ya que las actualizaciones vienen directamente del constructor.
El hecho de que en Latinoamérica el 16 % de los encuestados afirme no disponer de una plataforma de prevención y detección del fraude muestra los vacíos que existen en muchas empresas. Detectar y prevenir el fraude a nivel de solicitud y a lo largo del ciclo de vida de los siniestros es imprescindible para cualquier aseguradora, independientemente de su tamaño. El fraude cuesta tiempo y dinero a las aseguradoras y a los asegurados, lo que significa que invertir en esfuerzos para mitigarlo es de vital importancia.
Dado que muchas empresas ya están formando a sus empleados sobre concienciación y detección de fraudes, el despliegue de una plataforma que ayude a identificar posibles indicios de fraude antes en el proceso de siniestros o solicitud puede ser el siguiente paso en los esfuerzos de mitigación del fraude.
Satisfacción con la plataforma de prevención y detección de fraudes
A raíz de nuestra última pregunta, pedimos a los encuestados que disponen de una plataforma que valoraran su satisfacción con la solución en una escala del 1 al 10, donde 10 es la respuesta más alta. La respuesta promedio en Latinoamérica fue de 7,7. Esto demuestra que, en general, las aseguradoras latinoamericanas están bastante satisfechas con las soluciones que tienen implementadas.
Soluciones técnicas para detectar el fraude
Los encuestados han desplegado varias soluciones técnicas en un esfuerzo por combatir el fraude. El método más común, reportado por el 69 % de los encuestados de Latinoamérica, es el uso de banderas rojas automatizadas a través de reglas de negocio. Las siguientes soluciones técnicas más populares incluyen la visualización de datos para detectar anomalías (59 %), el análisis de redes sociales (50 %), la minería de textos (32 %) y el análisis de video (30 %). Algunos encuestados también utilizan análisis predictivos y análisis de voz en su lucha contra el fraude.
Estas soluciones pueden indicar que las empresas están diversificando sus esfuerzos de prevención y detección del fraude mediante el uso de soluciones y herramientas más técnicas. Conforme haya más herramientas disponibles, los índices de adopción pueden seguir aumentando.
Curiosamente, un promedio del 19 % de los encuestados confirmaron que no utilizan soluciones técnicas para ayudar a detectar, prevenir o mitigar el fraude. Esto podría deberse a una falta de concienciación sobre cómo este tipo de herramientas puede ayudar cuando se despliegan junto con un programa de educación de los empleados.
Herramientas utilizadas para el seguimiento de casos de fraude
El seguimiento y la investigación de los casos de sospecha de fraude son importantes. Las aseguradoras deben cumplir los requisitos normativos y seguir prestando servicio al cliente mientras investigan posibles casos de fraude. Esto significa que es imprescindible disponer de una forma de rastrear posibles casos de fraude.
Preguntamos a los encuestados por las herramientas y procesos que emplean para rastrear e investigar posibles casos de fraude en sus empresas. En Latinoamérica, el 56 % de los encuestados utiliza un sistema específico de gestión de casos, frente al 48 % global. Casi la mitad de ellos (48 %) declararon disponer de un sistema central, porcentaje ligeramente superior al porcentaje global del 42 %.
Un promedio del 28% de los encuestados confía en Excel, mientras que el 24 % utiliza una unidad compartida para hacer un seguimiento de sus posibles casos de fraude. Esta es similar a las respuestas globales.
El hecho de que tantos encuestados confíen en Excel o en una unidad compartida plantea problemas de privacidad y seguridad de los datos. Estos programas son posibles eslabones débiles de una organización en lo que respecta a la seguridad. Estas soluciones también pueden no cumplir la mayoría de las normativas sobre privacidad, pero disponer de una solución segura de gestión de casos resuelve ese problema.
30%
Un promedio del 28% de los encuestados confía en Excel
25%
El 24 % utiliza una unidad compartida para hacer un seguimiento de sus posibles casos de fraude
Retos relacionados con la mitigación y gestión del fraude
A pesar de lo importante que es mitigar y gestionar el fraude, las aseguradoras aún deben enfrentarse a algunos retos en la lucha contra el fraude.
Los mayores retos generales en la gestión del fraude
Las principales preocupaciones se centraron en los datos este año. Con el refuerzo de la legislación mundial sobre privacidad y uso de datos, las empresas de todos los sectores deben tener más cuidado con los datos que conservan, analizan y comparten. Este reto se refleja en los esfuerzos de prevención del fraude, ya que las aseguradoras luchan por cumplir la normativa y mantener los datos seguros y privados, al tiempo que investigan posibles actividades fraudulentas.
Los encuestados afirmaron que el mayor reto al que se enfrentan para responder eficazmente al fraude es la calidad de los datos internos, mencionada por el 61 % de los encuestados, seguida de cerca por el acceso a datos externos (53 %). Otro 40 % de los encuestados mencionó la privacidad y protección de datos, por lo que parece que los encuestados son conscientes de las deficiencias de no disponer de una solución de gestión de casos específica.
En Latinoamérica, los encuestados afirmaron que el mayor reto al que se enfrentan para responder eficazmente al fraude es la calidad de los datos internos, mencionada por el 51 % de los encuestados, seguida de cerca por el acceso a datos externos (41 %). Otro 30 % de los encuestados mencionó la privacidad y protección de datos, por lo que parece que los encuestados son conscientes de las deficiencias de no disponer de una solución de gestión de casos específica. Es importante destacar que el 38 % de los encuestados mencionó que la cooperación entre las compañías de seguros es un gran reto, así como que el 34 % de ellos considera que garantizar una postura de tolerancia cero contra el fraude debería ser una prioridad.
2024
61%
La calidad de los datos internos
53%
El acceso a datos externos
40%
La privacidad y protección de datos
2022
44%
Cooperación con otras aseguradoras
33%
Falta de recursos de TI
32%
Mantenerse al día con el modus operandi del estafador moderno
2020
46%
Mantenerse un paso adelante en el esquema de fraude
46%
Recursos IT limitados para la instalación y mantenimiento
32%
Integración deficiente de dato
Retos de la implantación de software de detección de fraudes
Los tres principales retos que señalaron los encuestados, tanto a nivel global como en Latinoamérica, a la hora de implantar un software de detección de fraudes fueron la limitación de los recursos de TI, la mala calidad de los datos internos y el elevado número de falsos positivos. Dada la inquietud de los encuestados por la calidad de los datos, tiene sentido que un alto porcentaje calificara los datos internos deficientes como uno de los principales retos a la hora de implantar un software de detección de fraudes. Sin insumos de calidad, el resultado no puede ser de primera calidad.
Tanto a nivel mundial como en Latinoamérica, los recursos limitados de TI son una preocupación, lo que podría ser un desafío con una construcción tradicional de TI. Sin embargo, ahora existen soluciones de bajo código o sin código que pueden implantarse sin necesidad de un costoso y oportuno desarrollo de TI. Cualquier miembro del equipo puede realizar cambios y trabajar con el software de detección de fraudes, lo que elimina prácticamente la preocupación por una costosa creación informática.
Los 3 principales retos a la hora de implantar un software de detección de fraudes:
La limitación de los recursos de TI
La mala calidad de los datos internos
E elevado número de falsos positivos
Mejorar la mitigación y gestión del fraude
Preguntamos a los encuestados qué les gustaría que sus organizaciones implementaran para dar el siguiente paso en la prevención y detección de fraudes. En Latinoamérica, el 51 % de los encuestados desea que sus organizaciones implementen una herramienta de detección automatizada de fraudes. Los encuestados, que gestionan el fraude todos los días, ven el valor de una herramienta que proporciona detección y gestión automatizada de alertas rojas de fraude. Un sólido 42 % mencionó que quieren mejorar las métricas de fraude.
Beneficios de la implantación de software de detección de fraudes
A nivel mundial, los encuestados mencionaron la mejora del índice de pérdidas como el mayor beneficio de implantar software de detección de fraudes en sus organizaciones, seguido de cerca por el aumento de la calidad de la cartera. En Latinoamérica se destaca que las empresas quieren asegurar una detección consistente y también buscan aumentar la reputación de su marca; así lo mencionó el 57 %.
Datos utilizados para detectar y prevenir el fraude
Preguntamos a los encuestados qué tipo de datos utiliza su organización para ayudar a detectar y prevenir el fraude. La mayoría (85 %) utiliza el historial de siniestros y dos tercios utilizan también documentos de siniestros y de pólizas. En España y Latinoamérica, las investigaciones de fraude documentadas son los datos más utilizados para ayudar a detectar y prevenir el fraude.
Cerca del 4 % de los encuestados no utiliza ningún tipo de datos para ayudar a detectar y prevenir el fraude. Esta sorprendente respuesta podría indicar una falta de concienciación sobre cómo el uso de datos anteriores puede ayudar a identificar señales de alarma de fraude y posibles actividades fraudulentas futuras.
Datos externos utilizados para detectar y prevenir el fraude
Profundizamos en los tipos de datos externos que los encuestados dijeron utilizar para ayudar a detectar y prevenir el fraude y descubrimos que, en Latinoamérica, el historial de vehículos (70 %) y el historial de pérdidas (64 %) fueron las respuestas más comunes, que son las mismas fuentes de datos que las más populares a nivel mundial, aunque parecen ser más utilizadas en Latinoamérica, ya que los porcentajes son mucho más altos. En el caso de Latinoamérica, las listas de fraude también se utilizan con frecuencia, seguidas de la verificación de identidad, que es la respuesta más utilizada.
Historias de fraude en todo el mundo
Los encuestados compartieron la situación de fraude más común que han encontrado en el último año, así como la más inusual. Los tipos de fraude más comunes fueron la exageración de los siniestros por parte de los reclamantes, las tergiversaciones y las pérdidas simuladas. Los encuestados también mencionaron con frecuencia las declaraciones falsas, el robo de identidad, la falsificación de historiales médicos y la evasión de tasas.
En cuanto a los más inusuales, los encuestados de Latinoamérica enumeraron muchas situaciones diferentes de fraude en pólizas y siniestros, entre ellas:
Escenarios de fraude más inusuales:
Conclusión
El fraude sigue siendo una prioridad absoluta para todos los que trabajan en el sector de los seguros en todo el mundo. El fraude cuesta a los asegurados, a las aseguradoras y a la sociedad una cantidad significativa cada año, por lo que es imperativo encontrar formas de luchar contra el fraude.
A medida que se introducen nuevas tecnologías para ayudar en la lucha contra el fraude, las aseguradoras y otros agentes del sector también deben adoptar una cultura de cambio para seguir avanzando. Las nuevas tecnologías pueden prosperar en entornos en los que las personas aprenden y crecen junto con la tecnología, aprovechando al máximo tanto a los humanos como a las máquinas.
Al combinar lo último en software de prevención y detección de fraudes con programas de educación y concienciación, las aseguradoras pueden contribuir a la lucha contra el fraude, y proteger a los asegurados, a la sociedad y a la cuenta de resultados.
Jeroen Morrenhof, CEO and co-founder of FRISS
Acerca de FRISS
FRISS es el proveedor líder de Automatización de la confianza para seguros generales. Su puntuación basada en datos en tiempo real y el conocimiento mundial en seguros brindan confianza y comprensión instantáneas de los riesgos inherentes de todos los clientes y sus interacciones. Basado en tecnología de última generación, la Automatización de la confianza le permite gestionarla a lo largo de la cadena de valor del seguro, desde la primera cotización hasta el momento del siniestro e investigaciones cuando sea necesario.
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